۵—٢—٣— سوال سوم ۶۶
۵-۳- محدودیت های پژوهش ۶۷
۵-۴- پیشنهادات ۶۸
فهرست جدول ها
عنوان صفحه
جدول ۴-١ :تفکیک گروه های تحقیق بر اساس سن ۵۱
جدول ۴-٢: تفکیک گروه های تحقیق بر اساس سطح تحصیلات ۵۱
جدول ۴-٣: میانگین وانحراف معیار آزمودنی ها درخرده مقیاسهای
آزمونهای استروپ،ویسکانسین ،عملکرد مداوم ۵۲
جدول ۴-۴: مقایسه عملکرد طبقه بندی در مبتلایان به اختلال اسکیزوافکتیو با افراد
بهنجار، مبتلایان به اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنیا ۵۳
جدول ۴-۵- اختلاف بین گروه ها در آزمون توکی در آزمایه ی تعداد طبقات ۵۴
جدول ۴-۶: مقایسه عملکرد درجاماندگی در مبتلایان به اختلال اسکیزوافکتیو با
افراد بهنجار، مبتلایان به اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنیا ۵۵
جدول ۴-۷: مقایسه عملکرد تداخل در مبتلایان به اختلال اسکیزوافکتیو با
افراد بهنجار، مبتلایان به اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنیا ۵۶
جدول ۴-۸: مقایسه عملکرد واکنش همخوان در مبتلایان به اختلال اسکیزوافکتیو با
افراد بهنجار، مبتلایان به اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنیا ۵۷
جدول ۴-۹: بررسی آزمون تعقیبی توکی در مقایسه ی دو به دوی گروه ها در عملکرد
واکنش همخوان ۵۷
جدول ۴-۱۰: مقایسه واکنش ناهمخوان در مبتلایان به اختلال اسکیزوافکتیو با افراد
بهنجار، مبتلایان به اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنیا ۶۰
جدول۴-۱۱: بررسی آزمون تعقیبی توکی در مقایسه ی دو به دوی گروه ها در عملکرد
واکنش ناهمخوان ۶۰
جدول ۴-۱۲: مقایسه عملکرد خطای حذف در مبتلایان به اختلال اسکیزوافکتیو با
افراد بهنجار، مبتلایان به اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنیا ۶۰
جدول ۴-۱۳: بررسی آزمون تعقیبی توکی در مقایسه ی دو به دوی گروه ها در عملکرد
خطای حذف ۶۱
فصل اول
مقدمه
مغز^[۱] چیست؟ کارکرد آن چگونه است؟ چگونه می توان به عملکرد مغز انسان نظر انداخت؟ متخصصین اعصاب، اعمال مناطق مختلف مغز را به کمک سیستمهای کامپیوتری مثل برش نگاری رایانه ای، تصویربرداری با تشدید مغناطیسی^[۲]، طیف بینی با تشدید مغناطیسی^[۳]، برش نگاری رایانه ای با گسیل فوتون منفرد^[۴]، نوار مغز^[۵] و یا اسکن پت^[۶] و … مورد بررسی قرار می دهند. اما آنچه که مورد سوال می باشد این است که تا چه اندازه این دستگاه ها ما را در جهت فهم دقیق رابطه میان مغز و رفتار، یاری می کنند؟ آیا یک حلقه قرمز رنگ در یک اسکن پت می تواند معرف خیالات باطل مبنی بر پارانویای بیمار باشد؟ یا یک الگوی الکتریکی خاص وجود دارد که شاخص و معرف هذیان بزرگ منشی در یک مانیک باشد؟ آیا این ماشینها می توانند علت و ماهیت توهمات را منعکس کنند؟ پس آنچه که مسلم است، این است که علی رغم همه ی پیشرفتهای صورت گرفته در علوم مغزی و اعصاب هنوز سبب شناسی و تفکیک بسیاری از اختلالات در پرده ای از ابهام می باشد. یکی از این موارد مناقشه آمیز و چالش برانگیز تشخیص و تمایز قائل شدن بین دسته ای از اختلالات سایکوتیک^[۷] مانند اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنیا^[۸] و اختلال دوقطبی^[۹] می باشد. اختلال اسکیزوافکتیو؛ اختلالی است که همزمان هم علائم اختلال خلقی و هم علائم بیماری اسکیزوفرنیا را نشان می دهد؛ بطوری که نمی توان در تشخیص، یکی از آنها را بطور جداگانه مطرح کرد ( سادوک^[۱۰]،٢٠١٠؛ دانر^[۱۱]، ۲۰۰۳) و علت را تشخیص داد. تنها در این زمینه چهار الگوی نظری ارائه شده است:
اختلال اسکیزو افکتیو ممکن است نوعی اسکیزوفرنی یا نوعی اختلال خلقی باشد.
اختلال اسکیزوافکتیو ممکن است تظاهر همزمان اسکیزوفرنی و اختلالال خلقی باشد.
اختلال اسکیزوافکتیو ممکن است خود روانپریشی جداگانه و ثالثی باشد که نه ربطی به اسکیزوفرنی دارد و نه ربطی به اختلالات خلقی.
شاید محتمل ترین حالت آن باشد که اختلال اسکیزوافکتیو ، گروهی اختلال ناهمگن هست که هر یک از این وجوه ممکن را شامل می شود(کاپلان^[۱۲] و سادوک، ۲۰۰۷).
در مطالعاتی که برای کشف این احتمالات طراحی شده است، تاریخچه خانوادگی، شاخص های زیستی، پاسخ کوتاه مدت به درمان و فرجام دراز مدت بررسی شده است. در اکثر این بررسی ها بیماران دچار اختلال اسکیزوافکتیو گروهی همگن فرض شده اند. اما در مطالعات اخیر دو نوع افسرده و دو قطبی اسکیزوافکتیو جداگانه بررسی می شوند(روزنهان^[۱۳] و سلیگمن^[۱۴]، ۱۳۸۸، کاپلان و سادوک، ۱۳۸۷). در DSM-IV-TR نیز طبقه بندی جداگانه ای برای این انواع در نظر گرفته شده است. برخی داده ها حاکی از آن است که ممکن است از نظر وراثتی به هم مرتبط باشند. در مطالعات انجام شده بر روی بستگان بیماران اسکیزوافکتیو، نتایج همسانی گزارش نشده است با این حال طبق ملاک های DSM-IV-TR، خطر بروز اسکیزوفرنی در میان بستگان مورد تحقیق اسکیزوافکتیو افزایش می یابد. بیماران اسکیزوافکتیو در کل و به عنوان یک گروه، اولاً پیش آگهی شان بهتر از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی و بدتر از بیماران دچار اختلالات خلقی است؛ دوماً در مقایسه با اسکیزوفرنی به لیتیوم جواب می دهند و اکثرشان سیر رو به تباهی نیز ندارند(کاپلان و سادوک، ۱۳۸۷) .
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

علاوه بر موارد فوق در پژوهش هایی نیز که بر روی سیستم عصبی و مغزی این دسته از بیماران سایکوتیک که علائم منفی و شناختی بارز و پایدار در آنها مشاهده می شود (گرانت^[۱۵]، ١٩٩٨ ) نشان می دهد که این علائم با ضایعات و ناهنجاریهای ساختاری مشهودی به خصوص در قطعه ی پیشانی همراه هستند (سادوک، ۲۰۰۳).
-ازطرفی با توجه به اینکه علائم منفی در بیماران سایکوتیک با ضایعه قطعه پیشانی همخوانی دارد(هاریسون ،٢٠٠٨) مطالعه ی این قسمت ضروری به نظر می رسد.قطعه پیشانی ناحیه ای از مغز است که نارسایی عصب – روانشناختی در آن بارزتر از نارسایی دیگر مناطق مغز، در بیماران شدید روانی است (سایکین و همکاران ٢٠٠٣).
همه ی شواهد فوق و مطالعاتی که بر روی خانواده و نقش وراثت در بررسی اختلال اسکیزوافکتیو انجام شده بر این فرض مبتنی بوده است که اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی دو قلمرو کاملاً جداگانه اند (کاپلان و سادوک،۱۳۸۷). اما همچنان تشخیص و تفکیک این اختلالات در نگاه اول غیر ممکن و یا با ابهام صورت می گیرد، در این راستا پژوهش حاضر که ادغامی از علوم رفتاری و علم اعصاب می باشد؛ قصد دارد به مقایسه عملکرد عصب- روانشناختی^(١) قطعه پیشانی^(٢)بیماران اسکیزوافکتیو^(٣) با بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی و اختلال دو قطبی نوع یک و گروه بهنجار بپردازد.
۱-۱- بیان مسئله
اختلالات سایکوتیک از شدیدترین اختلالات روانپزشکی می باشند که دسته ی وسیعی از اختلالات را شامل می شوند، ولیکن علی رغم گستره ی این دسته از اختلالات در طبقه بندی ICD-10 وDSM-IV وجه تمایز در آنها تنها با یکی از سه شاخص زیر بیان می شود:
طول مدت بیماری.
وجود هذیان بدون نشانه های دیگر اسکیزوفرنیا.
نشانه های بارز خلقی ( گراهام ،١٩٩٩).
این امر سبب مناقشات بسیاری در امر تشخیص شده و برای هر درمانگری که با بیماران سایکوتیک در ارتباط است؛ این مساله را در ذهن بر می انگیزد که، چرا برای بیماران طیف اختلالات سایکوتیک علائمی چون کندی روانی-حرکتی؛ اختلال در انگیزش؛ اختلال در قضاوت؛ اختلال در تکلم؛ نوسانات خلقی و احساس فقرهیجانی، در همه آنها به طور مشابه دیده می شود. و از سوی دیگر همین علائم در بیماران با ضایعه لوب پیشانی و بدون علائم سایکوتیک مثبت (لوبوتومی فرونتال) نیز دیده شده است(کاپلان ،٢٠٠٧). این تشابه علائم در دو گروه از بیماران فوق این فرض را به ذهن می آورد که مطالعه لوب پیشانی در بیماران اسکیزو افکتیو شاید بتواند ابهامات و ترکیب معما گونه نشانه های اسکیزوفرنیا و علائم خلقی را توجیه کند؛ زیرا در اکثر مواقع تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو مشکل است (ایزاک،١٩٩٣).
علی رغم مناقشات فوق، تشابه علائم به عدم تشخیص صحیح می انجامد و عدم تشخیص صحیح باعث می شود طول نسبی درمان و هزینه های آن در بیماران مبتلا به اختلال اسکیزوافکتیو نسبت به دیگر بیماران سایکوتیک؛ به علت وجه تشابهی که در این اختلال با دو دسته گسترده از اختلالات یعنی، اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی وجود دارد طولانی تر شود. علاوه بر این در اکثر بیماران این طیف گسترده، بعد از بهبودی نسبی دوره های عود متعدد بیماری وجود دارد که در بعضی از بیماران دوره های بعدی باز هم اسکیزوافکتیو است اما در برخی دیگر به اسکیزوفرنیا یا اختلال خلقی نزدیک تر می شود ( گراهام،١٩٩٩). از این روتعجب آور نیست که متخصصین عقیده خود را در رابطه با تشخیص بیماری در طول زمان تغییر می دهند. مشاهدات متعدد در این زمینه ما را به این نتیجه گیری رهنمون می سازد که یا خطا در مورد تشخیص این اختلال بسیار بالاست یا این اختلال به سمت یکی از دو اختلال خلقی و اسکیزوفرنیا، سوق پیدا می کند. بطوری که تمایز علائم چندان آسان نیست. زیرا عواطف و رفتار حالت سیال تر داشته و نسبت به نشانه های فیزیکی کمتر می توان آنها را طبقه بندی نمود. همانند بیماران مبتلا به افسردگی اساسی، که اغلب در معرض توهم و شرایط ذهنی مخشوش قرار دارند و یا علائم فاز شیدایی را که نمی توان به سادگی از واکنش های اسکیزوفرنیا حاد تشخیص داد.
در اختلالات خلقی همچنین، تغییرات خلقی از واکنش به تأثیرات محیطی به عنوان نشانه ای از اسکیزوفرنیا بروز می کند. برای مثال افسردگی پس از اپیزود اسکیزوفرنیا (افسردگی پس از سایکوز) معمول بوده و اغلب شدید است و در این شرایط بیمار اسکیزوفرنیا تمایل زیادی به خود کشی نشان می دهد، که این امر (کاهش میل به لذت) نیز می تواند با افسردگی اساسی اشتباه گرفته شود.
ماهیت این علائم در اختلالات روانی تشخیص صحیح را تحت شعاع قرار داده و تمامی اندیشمندان و محققین را که به نوعی در زمینه تشخیص دست دارند به چالش می کشاند. دراین بین به نظر می رسد که، شاید آزمونهای عصب - روانشناختی بتوانند درمانگران را در این مهم یاری کرده و بتوانند الگوی عملکرد مغز بیماران سایکوتیک به خصوص اسکیزوافکتیو را آشکار سازند. در این راستا پژوهش حاضر بر آن است تا به مقایسه عملکرد عصب-روانشناختی قطعه پیشانی بیماران اسکیزوافکتیو با بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی و اختلال دو قطبی نوع یک و گروه بهنجار بپردازد.
۱-۲- اهمیت و ضرورت پژوهش
مبحث تشخیص و تفکیک اختلالات سایکوتیک، به خصوص طیف اختلالات دوقطبی، اسکیزوفرنی و اسکیزوافکتیو دارای سابقه ای نسبتاً طولانی در روانپزشکی است و مطالعه در این زمینه به دلیل ماهیت مبهم آن رشد چشم گیری داشته است. علی رغم تحقیقات گسترده در این زمینه، موفقیت در تشخیص این اختلالات همواره با ریسک همراه بوده و می باشد(شعبانی، ۱۳۸۸؛ بودن^[۱۶]، ۲۰۰۱). کم تشخیصی یا به عبارتی تشخیص اشتباه در این اختلالات همواره با صدمات جبران ناپذیری همچون: افزایش خودکشی و اقدام به خودکشی؛ افزایش سوء مصرف مواد؛ مونوتراپی با داروهایضد افسردگی و در نتیجه بروز سوئیچ به اپیزود مانیا/ هیپومانیا و بدتر شدن سیر اختلال با بروز تند چرخی ؛افت بیشتر کیفیت زندگی؛افزایش هزینه اقتصادی(دانر، ۲۰۰۳).
همراه بوده است. ابهام در سبب شناسی اختلالات فوق از یک طرف و تلاش برای بهبود اعتبار و کاربرد آنها به عنوان یک تشخیص صحیح و منفرد از سوی دیگرایجاب می کند به دنبال نشانه هایی باشیم که از طریق آن بتوان شباهت ها یا تفاوت های آنها با یکدیگر را مشخص نمود. از این رو پژوهش حاضر در راستای هدف فوق قصد دارد تا به مقایسه عملکرد عصب- روانشناختی قطعه پیشانی، بیماران اسکیزوافکتیو با بیماران اسکیزوفرنیا با علائم منفی و اختلال دو قطبی نوع یک و گروه بهنجار می پردازد. هرآنچه که نتایج تحقیق حاضر آشکار سازد از این لحاظ که از درمانهای آزمایش و خطا درمورد مبتلایان به این اختلال تا حدودی جلوگیری نماید مورد اهمیت است، زیرا درمانهای زیستی، تکنیکهای توانبخشی و روانشناختی برای این بیماران روشن و شفاف نمی باشد(کاپلان،٢٠٠٧). با توجه به ماهیت مبهم اختلالات سایکوتیک، پژوهش حاضر از معدود مطالعاتی است که در ایران بدان پرداخته شده است، اهمیت پژوهش حاضر مربوط به این ارزیابی است.
۱-۳- تعاریف مفهومی و عملیاتی اصطلاحات پژوهش
۱-۳-۱-اختلال اسکیزو افکتیو
۱-۳-۱-۱-تعریف مفهومی
اختلال اسکیزو افکتیو به عنوان اپیزودی از افسردگی عمده و یا مانیک معرفی می شود که توسط یک دوره ی هذیان و توهم بدون نشانه های خلقی قالب استمرار می یابد (در مقابل شرایط گذرا یا ملایم).
۱-۳-۱-۲-تعریف عملیاتی
منظور از اختلال اسکیزوافکتیو در پژوهش حاضر، دارا بودن علائم مشخصه این اختلال بر اساس ملاک های تشخیصی DSM.IV.TR می باشد.
۱-۳-۲- اختلال دوقطبی نوع یک